PITT-Traumatherapie - Psychoimaginative Therapie posttraumatischer (…)

Inhalt: Einführung • Trauma-Auslöser/Ursachen • Diagnostik und Forschung • Therapie • PITT • Häufige Fragen • Nachwort

Seit den späten 90er-Jahren sind Begriffe wie Trauma, Traumatisierung und Traumafolgen wieder vermehrt in das Interesse der Öffentlichkeit gerückt. Zuvor existierten nur erste Annäherungen an die Symptomatik (v.a. Charcot's und Freud's Erforschung der Hysterie), jedoch wurden dabei Traumafolgen noch nicht als eigenständiger Symptomkomplex verstanden - selbst Freud bezeichnete die psychischen Schäden der Veteranen aus dem 1.Weltkrieg noch als "Fantasie"! Spezifische Forschung begann sodann ausgelöst durch die auffälligen und z.T. dramatischen psychischen Veränderungen, welche die Kriegsheimkehrer aus dem Vietnam-Krieg zeigten, sowie in den späteren 1970er-Jahren der Beschäftigung mit Spätfolgen des Holocaust und sexuellen Missbrauchs. Im Jahre 1990 wurde die Erforschung und Behandlung der Auswirkungen solcher Erlebnisse auf das Erleben von Menschen und sozialer Systeme erstmals als "Traumatologie" (im dt. Sprachraum: Psychotraumatologie) bezeichnet - als Erweiterung des medizinischen Traumabegriffs für psychische Verletzungen. Heute weiß man, dass von den sog. posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS, PTSD), welche z.T. massive Auswirkungen auf die jeweiligen Lebensverläufe haben, weltweit zumindest ca. 12 Mio. Menschen betroffen sind.

Trauma-Auslöser / Ursachen

Traumata entstehen in der Folge schwerer einmaliger oder wiederholter Belastungen, bei denen die Betroffenen massive Angst, Hilflosigkeit und einen Zustand des Ausgeliefert-seins erlebten und diesen Zustand nicht mit eigenen psychischen Ressourcen verarbeiten konnten. Beispiele für Trauma-auslösende Situationen sind etwa:

- Naturkatastrophen oder Unfälle: viele Menschen sterben, die Überlebenden, Angehörigen und Helfer können die Bilder des Schreckens nicht mehr vergessen.
- Geiselnahme: Todesangst und innere Erstarrung ob der lebensbedrohlichen Situation sitzen den Beteiligten auch noch Jahre nach dem Ereignis 'in den Knochen'
- Gewalttat: ein Schüler wurde von einer Jugendgang ausgeraubt, neben einem Rippenbruch und inneren Verletzungen bleiben auch seelische Wunden (Panikattacken und große Ängste bei der Rückkehr in den Schulbetrieb) zurück.
- Sexueller Missbrauch: eine junge Frau wurde beim nächtlichen Durchqueren eines Parks von 2 Männern vergewaltigt. Seit diesem Ereignis wirkt sie wie ausgewechselt und sie zieht sich von ihrem sozialen Umfeld zurück.

Abhängig von der individuellen Resilienz können Traumafolgen sofort, aber auch erst nach Jahren auftreten. Oftmals wird das Symptombild aber auch gar nicht erkannt oder korrekt diagnostiziert, etwa bei Schmerzstörungen. Falsch oder unbehandelt besteht dann ein Risiko der Chronifizierung des PTBS.

Stand der Forschung und Diagnostik

Im neuesten diagnostischen Manual neben dem ICD-10, dem DSM-5, wird bei der Diagnose der PTBS (Posttraumatischen Belastungsstörung) zunächst unterschieden, ob die Betroffenen älter oder jünger als 6 Jahre sind. Für Personen, welche älter als 6 Jahre sind, wurden folgende Diagnosekriterien definiert:

[ Direktsprung zu Kritiengruppe: A | B | C | D | E | F | G | H | Zusatzkriterien ]

Kriterium A: Stressoren. Die betroffenen Personen waren über zumindest einen der im folgenden genannten Wege realen oder angedrohten Todesbedrohungen oder Tötungserlebnissen, schwerwiegenden Verletzungen oder sexueller Gewalt ausgesetzt:

• direktes/persönliches Ausgesetztsein,
• direktes/persönliches Miterleben, wie das Ereignis anderen zustößt,
• indirektes Herausfinden, dass das traumatisierende Ereignis einer nahestehenden Person widerfahren ist (bei tatsächlichem oder angedrohtem Tode verursacht durch ein gewaltsames Ereignis oder einen Unfall)
• Wiederholte oder extreme indirekte Konfrontation mit Details oder Folgen des traumatischen Ereignisses (etwa: Helfer, die herumliegende Körperteile einsammeln müssen; nicht: nichtprofessionelles, indirektes Nacherleben durch Bilder, etwa über soziale Medien).

Kriterium B: Intrusionen. Das Traumaerlebnis wird wiederholt zumindest auf eine der folgenden Weisen wiedererfahren:

• Wiederholte, unwillkürliche und aufdrängende Erinnerungen an das traumatische Ereignis.
• Trauma-bezogene Albträume - Inhalte oder Gefühle der Träume sind mit dem traumatischen Ereignis assoziiert.
• Dissoziationen (z.B. Flashbacks, bei denen sich der Betroffene so fühlt oder verhält, als würde das traumatisierende Ereignis neuerlich stattfinden) in der Schwankungsbreite von kurzen Episoden bis zu kompletter Bewusstlosigkeit
• Ausgeprägtes oder anhaltende Belastungszustände nach Konfrontationen mit Erinnerungsreizen an die traumatische Erfahrung
• Deutliche physiologische Reaktion auf solche Erinnerungsreize

Kriterium C: Vermeidung. Anhaltende Vermeidung jeglicher Stimuli, die mit dem traumatischen Ereignis assoziiert sind:

• Trauma-bezogene Gedanken oder Gefühle
• Trauma-bezogene Erinnerungsauslöser (z.B. Personen, Orte, Gespräche, Aktitiväten, Objekte oder Situationen)

Kriterium D: Negative Veränderungen der Erinnerung und Affekte. Diese Veränderung begann oder verschlechterte sich signifikant im Zuge der Traumaerfahrung auf zumindest 2 der folgenden Weisen:

• wichtige Aspekte des traumatischen Ereignisses können nicht erinnert werden (dissoziative Amnesie, jedoch nicht durch Kopfverletzungen oder Drogen verursacht)
• anhaltende (oft auch übersteigerte) negative Überzeugungen und Erwartungen hinsichtlich der eigenen Person oder der weiteren äußeren Entwicklungen (z.B. "Ich bin ein schlechter Mensch" oder "Die Männer warten dort nur darauf, Frauen zu missbrauchen.")
• anhaltende Zuschreibung von Schuld an sich selbst oder andere für die Ursachen oder Folgen des traumatisierenden Ereignisses
• anhaltend negative Trauma-bezogene Emotionen (z.B. Angst-, Panik-, Hass-, Schuld- oder Schamgefühle)
• Deutliche Reduktion von Interesse an Aktivitäten, die einem vor der Traumaerfahrung Freude bereitet haben
• Gefühl der Entfremdung oder des Getrenntseins von anderen
• Eingeschränkte Gefühlswahrnehmungen: anhaltende Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden (nicht nur Lebensfreude, sondern z.B. auch zwischenmenschlich)

Kriterium E: Veränderungen in der Erregbarkeit und den Reaktionen. Nach dem traumaauslösenden Ereignis veränderten sich mindestens 2 der folgenden Verhaltensaspekte:

• reizbares oder aggressives Verhalten
• selbstdestruktives oder leichtsinniges Verhalten
• übertrieben wirkende Wachsamkeit
• leichte Schreckbarkeit
• Konzentrationsprobleme
• Schlafstörungen

Kriterium F: die Symptome aus den Kriterien B, C, D und E dauern länger als 1 Monat an

Kriterium G: die Symptome verursachen deutliche Beschwerden oder Beeinträchtigungen z.B. im sozialen oder beruflichen Umfeld

Kriterium H: die Symptome sind nicht mögliche Folgen von Medikation, der Einnahme anderer Substanzen oder Erkrankungen erklärbar.

Zusätzlich können noch folgende Symptome als Traumafolgen auftreten:

• Depersonalisation: das Gefühl, ein außenstehender Beobachter und/oder vom eigenen Körper abgespalten zu sein (z.B. ein Gefühl: "das passiert nicht mit mir" oder alles nur in einem Traum erlebt zu haben
• Derealisation: die Erfahrung von Surrealität, Distanz oder Verzerrung der Wahrnehmung ("das ist nicht real")
• Ebenso ist es möglich, dass PTSD-Symptome nicht sofort nach dem traumatisierenden Ereignis, sondern erst viele Monate oder sogar Jahre später auftreten ("delayed expression").

Von einer akuten PTBS wird gesprochen, wenn die Symptome bis zu drei Monaten lang auftreten, von einer chronischen PTBS, wenn sie länger als drei Monate auftreten.

Im Gegensatz zum DSM wird die PTSD im ICD-10 unter den Anpassungsstörungen geführt. Die betreffenden Diagnosekriterien können Sie hier nachlesen. Im ICD-10 nicht berücksichtigt wird dabei bislang die Bedeutung multipler, kurz- oder langdauernder Traumata. Auch sogenannte subsyndromale PTSD (klinisch häufig unauffällig bleibende Störungen, die aber PTSD-verursacht sind) oder partielle PTSD (nur phasenweise oder schwach ausgeprägte Symptome) finden im ICD-10 noch keinen Niederschlag.

Kulturelle Aspekte

Bemerkenswerterweise sind die Anzeichen von posttraumatischen Belastungsstörungen nicht überall auf der Welt die gleichen. Während sich in der westlichen Kultur die Symptome im Kern als "mental" subsumieren lassen, tauchen bei Angehörigen anderer Kulturen zum Teil vorwiegend auf körperlicher Ebene Symptome auf, das erlittene Trauma wird "somatisiert" (verkörperlicht). So könnten beispielsweise Herzschmerzen auftreten: der Internist findet dafür keine Ursachen, der Betroffene aber spürt deutlich, wie sein Herz unregelmäßig arbeitet und "kämpft", dem Opfer wurde gewissermaßen das "Herz gebrochen". Die Menschen können massive Magenkrämpfe erleiden, an bestimmten Stellen ohnmächtig umfallen, oder mit "fremden Zungen sprachen" (was dissoziativen Symptomen ähnelt). Es ist im Einzelfall abzuklären, ob die Symptome Folgen einer PTBS sind oder andere Ursachen vorliegen könnten.

Traumafolgen bei Kindern

Bei Kindern drückt sich die Traumatisierung häufig im Spielverhalten und auf der kreativen Ebene aus. So wird etwa eine erlebte Szene immerwährend wiederholt und damit "durchgespielt" - ein Versuch der Psyche, das Geschehene aufzuarbeiten ebenso wie etwa das Zeichnen solcher Szenen. An traumatisierten Kindern wird mitunter aber auch völliger Rückzug beobachtet, ein Verlust der Unbefangenheit und Lebensfreude.

Psychotherapie von Posttraumatischen Belastungsstörungen

Im Gegensatz zu früher stellt heute die Traumatherapie kein Experimentierfeld mehr dar, sondern es stehen sehr gut wirksame Konzepte zur Verfügung, mittels derer die psychischen Folgen und Symptome mit großer Effizienz behandelt werden können. Im Wesentlichen existiert - bereits in starker Anlehnung an den im deutschen Sprachraum entwickelten psychoimaginativen Ansatz ("PITT"), den ich an späterer Stelle eingehender beschreibe - die Behandlungsempfehlung, dass eine Traumatherapie 3 Phasen aufweisen solle (gem. den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)):

• Stabilisierungsphase
• Traumabearbeitungsphase
• Integrationsphase

Stabilisierungsphase

Während dieser Phase der Traumatherapie werden die bisherigen Coping-Strategien erhoben und es wird über Traumafolgen aufgeklärt. Danach wird mit den KlientInnen gemeinsam nachgesehen, welche Ressourcen, also z.B. Stärkungs- und Erholung ermöglichende Faktoren es in ihrem unmittelbaren Lebensumfeld gibt, und wie ihre innere Sicherheit erhöht werden kann. Oft werden "Übungen" angeboten, die dabei helfen können, die emotionalen und z.T. körperlichen Symptome des Belastungssyndroms besser zu bewältigen. Die konkreten, traumaauslösenden Ereignisse, Erinnerungen u.dgl. werden in dieser Phase allerdings in aller Regel noch nicht bearbeitet, um erst einmal eine tragfähige Basis für die eigentliche Arbeit am Trauma zu schaffen. Da es im Zuge einer Traumatherapie immer wieder zu kleinen oder größeren Rückfällen kommen kann, die dann wiederum stabilisiert werden müssen, wird die Stabilisierungsphase nie formal abgeschlossen, sondern wechselt sukzessive in die Traumabearbeitungs-Phase über.

Traumabearbeitung

Ist ein(e) Klient(in) innerlich dazu bereit und auch ausreichend stabilisiert, kann behutsam und vorsichtig mit der Bearbeitung des eigentlichen Traumas begonnen werden.

Unter geschützten therapeutischen Bedingungen und ganz an die persönliche Situation der PatientInnen angepasst, wird nun Schritt für Schritt eine Konfrontation mit dem seinerzeit das Trauma auslösenden Ereignis angestrebt. Ziel ist, die emotionale Wirkung "fassbar" zu machen und sie zu entschärfen, ja schließlich in die persönliche Lebensgeschichte zu integrieren. Für diesen Prozess existieren mittlerweile bewährte aus den klassischen Therapieverfahren entlehnte Methoden, welche je nach den Bedürfnissen der KlientInnen an die jeweiligen Erfordernisse angepasst werden können. Einige, wie etwa EMDR ("Eye Movement Desensitization and Reprocessing") oder diverse Ansätze der PITT wurden speziell für die Traumatherapie entwickelt.

Integrationsphase

Besonders bei schweren Traumatisierungen, die eine Bewältigung der Alltagsroutinen schwer bis unmöglich machen, sind Klinik-Aufenthalte (stationär oder teilstationär in Tageskliniken) mitunter unumgänglich. Dort besteht das Ziel, die Betroffenen zu stabilisieren und die ersten Schritte zu einer Traumabearbeitung zu bewältigen. "Integration" bedeutet dann ultimativ die Überführung des Geschafften in den Alltag, wonach auch die Psychotherapie ambulant fortgesetzt werden kann - meist am Beginn in dichteren Sitzungs-Intervallen (2x/Woche bis wöchentlich), später dann in größeren Sitzungsabständen.

Medikamentöse Behandlung

Zur Stabilisierung und Unterstützung des Therapieprozesses können im Bedarfsfall Psychopharmaka verschrieben werden. Dies wird jedoch stets von den behandelnden Psychotherapeuten und Fachärzten gemeinsam mit den KlientInnen abgestimmt.

PITT - Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie

Die PITT-Methode wurde von der deutschen Psychiaterin und Psychotherapeutin (Psychoanalyse) Dr. Luise Reddemann im Zuge jahrzehntelanger Arbeit mit größtenteils schwer traumatisierten Menschen entwickelt. Sie ist vom Ansatz her tiefenpsychologisch und
a) kurzzeit- (erzielt bereits nach relativ kurzer Zeit merkbare Verbesserung),
b) ressourcen- (die Nutzung von "funktionierenden" Anteilen der Persönlichkeit ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie) und
c) lösungsorientiert (der Fokus liegt mehr auf der Lösung der Probleme als auf der Reflexion und Bearbeitung nicht unmittelbar problembezogener Aspekte des Traumas), und sie kann sowohl im stationären als auch im ambulanten Umfeld eingesetzt werden.
Reddemann bemerkte in ihrer therapeutischen Arbeit die Limitationen, die die Psychoanalyse bei der Arbeit an Traumata aufwarf: die nur schwer kontrollierbaren Gefühlsüberflutungen, die teils nicht in Worte zu fassenden und gerade bei Traumata häufig abgespaltenen Emotionen, und der eher langzeitorientierte Ansatz der Psychoanalyse verlangten nach einer Anpassung der therapeutischen Konzepte, um den Patienten in möglichst rascher Zeit helfen zu können und ihnen wieder ein erträgliches Leben außerhalb der Klinik zu ermöglichen.

Der PITT-Ansatz geht davon aus, dass integrale Teile unserer Persönlichkeit bei Traumata verletzt wurden. Diese Anteile müssen versorgt und "geheilt" werden. Dabei werden die entstandenen Abwehrmechanismen und Ängste als notwendig betrachtet und gezielt zur Stabilisierung genutzt. Eine ganze Reihe an Techniken, die sich auch in imaginativen bzw. hypnotherapeutischen Ansätzen bewährt haben und schon in verhältnismäßig kurzer Zeit Erfolge ermöglichen können, bilden den Kern der aktiven Arbeit am Trauma. Ergänzt werden sie durch psychoanalytische Konzepte und Ego State-Arbeit. Auf einer "inneren Bühne", als innere Bilder, werden die verletzten Anteile versorgt, hilfreiche Anteile dagegen stützen und trösten das geschwächte und erschütterte "innere Kind". Die in der Therapie unter achtsamer Anleitung und behutsamer Begleitung erlebten Übungen und die Erkenntnisse daraus lassen sich in aller Regel sehr gut in den Alltag übertragen und sorgen dort für ein immer stabileres Selbstgefühl und "Fundament", auf dem die Betroffenen sukzessive zurück ins Leben finden können.

Besonders Augenmerk lenkt Reddemann's Verfahren übrigens auf Stabilisierung und Sicherung. Im zentralen Interesse steht immer die Stabilität und Integrität der PatientInnen, sei es während des Beginns der Therapie, vor dem Beginn der Arbeit an den Trauma-Inhalten oder danach. "Stabilität" bedeutet in diesem Zusammenhang die Fähigkeit, auch mit Überwältigendem und Schmerzlichem innerlich umgehen zu können, ohne dekompensieren zu müssen, Affektkontrolle (Reddemann, Kurs-Script 2014). Reddemann stellt dies in einen Zusammenhang mit der Würde der Betroffenen: geht es nur darum, diese möglichst rasch wieder "funktionsfähig" zu machen, oder nicht auch darum, wieder zurück zur Ganzheit und zu echter Lebensfreude zu finden? Es soll nicht nur um "Traumatherapie", sondern um die Behandlung des ganzen Menschen gehen (siehe auch: Briere et al 2014, Boss 2008). Z

Reddemann hat sich während der letzten Jahre auch intensiv um eine wissenschaftliche Absicherung der Wirksamkeit des PITT-Ansatzes bemüht. Dies ist äußerst aufwändig, die bisherigen Resultate sind allerdings sehr positiv. Die Basis von PITT ist der Respekt vor der Würde und Autonomie der PatientInnen, und dass diese erfahren, dass sie in jeder Phase der Therapie die Kontrolle über das, was geschieht, haben. Das innerhalb von PITT erarbeitete Handwerkszeug für den Alltag wiederum ermöglicht es, sich selbst zu regulieren und in immer stärkerem Maße um sich selbst zu kümmern.

Häufig gestellte Fragen

"Kann man mit einer Traumatherapie oder Hypnose die Vergangenheit löschen?"
Dieser Wunsch ist nach solch schlimmen Erfahrungen äußerst verständlich, läßt sich aber leider nicht erfüllen. Unser Hirn ist äußerst aufnahmefähig, und es macht aus biologischer Sicht sogar Sinn, dass lebensbedrohliche Erfahrungen besonders tief abgespeichert werden. Allerdings ist es möglich, durch die Bearbeitung der Traumata mittels diverser therapeutischer Methoden das Erinnerte zu "entschärfen" und weniger belastend zu machen. Eine erfolgreiche Traumatherapie bedeutet nicht, dass das Schreckliche vergessen wird, sondern dass man damit umgehen kann - und zwar gut umgehen kann. Es wird zu einem Kapitel in unserer Lebensgeschichte, das uns noch immer leicht erschauern lassen kann, das man aber auch einordnen kann - und dann wieder unbelastet zu anderen Tätigkeiten übergehen, die für uns heute wichtig und lebenswert sind.

"Ich möchte nie wieder verletzt werden!"
Auch dieser Wunsch ist verständlich - doch wer könnte uns schon seriöserweise garantieren, während unseres Lebens nicht mehr verletzt zu werden? Ein "unverletzbarer" Mensch müsste einer in einer Rüstung sein, abgetrennt von seiner Umwelt, hart und unempfindlich. Nein, wir werden wohl auch in Zukunft verletzbar sein, ja gerade unsere emotionale Verletzbarkeit macht uns zu mitfühlenden, empfindenden Menschen, und sie ermöglicht es, uns überhaupt mit anderen Menschen zu verbinden, zu lachen und zu weinen. Wobei Therapie allerdings unterstützen kann, ist, uns besser zu wehren und abzugrenzen gegen jegliche Art von Einflüssen, die unserer Gesundheit und unserem Wohlempfinden abträglich sind. Vielleicht auch ein wenig sensibler für solche Einflüsse zu werden, sodass wir uns schon frühzeitiger schützen können als uns das zuvor möglich war.

Die Schriftstellerin Madeline L'Engele schreibt: "Als Kinder haben wir gedacht, dass wir als Erwachsene nicht länger verletzlich sein würden. Aber zum Erwachsen werden gehört es, Verletzlichkeit zu akzeptieren. Zu leben bedeutet, verletzlich zu sein."

Dies kommt auf den Traumatisierungsgrad an. Manche Menschen haben nur mit verhältnismäßig leichten Traumafolgen zu kämpfen, andere sind schwer beeinträchtigt. Ebenso kommt es darauf an, wie lange das Trauma bereits zurückliegt und was bisher bereits unternommen wurde. Allgemein kann gesagt werden, dass die Heilungsaussichten umso besser sind, je früher eine Traumabehandlung erfolgt. Ganz wesentlich sind auch das Vertrauensverhältnis zwischen Klienten/in und Therapeuten/in, die Intensität der Therapie (nicht zu lange Zeit zwischen den Sitzungen, sich bei Krisen gleich zu melden usw.) und natürlich auch der methodische Ansatz. Da die PITT kurzzeitorientiert ist und für ein klinisches Umfeld entwickelt wurde, in dem man Langzeitaufenthalte eher zu vermeiden versucht, sind häufig relativ rasche Verbesserungen damit möglich.

"Ich schrecke mich vor den Kosten!"
Wie jede ernstzunehmende körperliche Erkrankung ist auch eine psychische Traumatisierung mit erheblichem Aufwand für Heilungsmaßnahmen verbunden, das stimmt. In meiner Praxis sind die Therapiekosten persönlich zu übernehmen, allerdings ist eine Teilrefundierung durch die Krankenkassen möglich. In bestimmten Fällen, etwa wenn Gewalt im Spiel war oder bei anderen Formen von Traumatisierung ist sogar eine Übernahme der Therapiekosten nach dem Opferschutzgesetz möglich (siehe Link für Details).

Quellenangaben und empfehlenswerte Literatur:

• American Psychiatric Association, "Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (5th ed.), Washington, DC (2013)
  [⇒ PTSD-Kapitel online]
• Briere, John N., "Principles of Trauma Therapy", A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment (2014)
• Boss, Pauline, "Verlust, Trauma und Resilienz", Die therapeutische Arbeit mit dem "uneindeutigen Verlust (2008)
• Reddemann, Luise, "Eine Reise von 1.000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt"
• Reddemann, Luise & Dehner-Rau, Cornelia, "Trauma heilen", Ein Übungsbuch für Körper und Seele
• Reddemann, Luise, "Dem Inneren Kind begegnen", Hör-CD mit ressourcenorientierten Übungen
• Huber, Michaela, "Der Innere Garten", Ein achtsamer Weg zur persönlichen Veränderung. Übungen mit CD (2005)