Dauer Krankenkasse Genehmigung

[Dini03]

Huhu!
Ich habe gelesen, dass die Krankenkasse nach Antragstellung 5 Wochen Zeit hat zu antworten....und wenn´s länger dauert?
Ich habe einen Antrag auf außervertragliche Psychotherapie gestellt (das musste vom medizinischen Dienst geprüft werden). Das Datum vom Eingang meines Antrages und das Datum der Absage liegen 5 Wochen und 3 Tage auseinander! Die Frist ist aber 5 Wochen!
Was jetzt?

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[AdoLife]

Ich habe gelesen, dass die Krankenkasse nach Antragstellung 5 Wochen Zeit hat zu antworten....und wenn´s länger dauert?

Also soweit ich gelesen habe, gilt der Antrag dann als genemigt. Die Frage ist aber tatsächlich, wie man das dann durchsetzt. Ich vermute mal, dass du keine Rechtsschutzversicherung hast (wer hat die schon....), aber vielleicht ein Brief hinterherschicken, dass die Frist um ist und laut Gesetz haben sie so lange Zeit und danach gilt es als genehmigt. Gibt es Stellen, wo man sich diesbezüglich beraten lassen kann? *hmm*

[lisbeth]

Ich habe gelesen, dass die Krankenkasse nach Antragstellung 5 Wochen Zeit hat zu antworten....und wenn´s länger dauert?

Achtung, die fünf Wochen zählen ab Antragseingang bei der Krankenkasse. Und da scheiden sich noch die Geister, ob das die zentrale Postverteilungsstelle ist, oder ob es sich um die zuständige Person handeln muss, die den Antrag bearbeitet... Das kann dann gerne noch mal ein paar extra Tage dauern.

Ich würde zur Sicherheit noch ein paar Tage die Füße still halten. Und vor allem: Geh nicht bei unbekannten Anrufern ans Telefon. Den Fehler habe ich gemacht... 2 Tage bevor die fünf Wochen rum waren. Und die Sachbearbeiterin teilte mir telefonisch mit, dass der Antrag auf Therapieverlängerung abgelehnt ist. Mit der Post hätten die es glaubich nicht mehr rechtzeitig geschafft. Also Finger weg vom Telefon

[AdoLife]

Achtung, die fünf Wochen zählen ab Antragseingang bei der Krankenkasse.

Was mir grad auch noch einfällt... die Zeitspanne beginnt auch erst, wenn der Antrag vollständig ist d.h. wenn die irgendein Formular noch nachgefordert haben z.B. ärztliches Attest oder so dann verzögert sich das auch.

Mit der Post hätten die es glaubich nicht mehr rechtzeitig geschafft. Also Finger weg vom Telefon

] Das ist ein guter Tipp! Andererseits frage ich mich, ob das rechtlich gilt und das nicht ein schriftlicher Bescheid sein muss? Hat hier nicht jemand Jura studiert?

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[AdoLife]

Bei mir ist es jetzt meiner Rechnung nach auch über fünf Wochen her und ich hab immer noch keine Antwort Das exakte Datum weiß ich nicht, weil die Thera den Antrag abgeschickt hat, aber angekommen ist es, das habe ich telefonisch erfragt. Dieser Schwebezustand macht mich wahnsinnig. Seit Mai begonnen zu suchen, im August nach 22 anderen Absagen das Erstgespräch bei ihr gehabt, Ende Oktober die probatorischen Stunden genehmigt bekommen, Anfang Dezember den Antrag auf Kostenerstattung und Langzeittherapie gestellt.... und nun möchte ich einfach endlich wissen woran ich bin! Immerhin darf ich trotz fehlender Genehmigung schon weitere Stunden machen, sonst würde ich das gar nicht überstehen, aber mit dieser Ungewissheit ist es einfach sehr schwierig. Und grad krieg ich auch Angst, dass ich die Stunden selbst zahlen muss - was ich nicht kann - wenn die Kasse ablehnt, aber eigentlich steht ja im Gesetzestext, dass bei Überschreitung der Zeit der Antrag auf jeden Fall genehmigt ist. Somit sollte ich mich vielleicht doch besser gedulden und auf den Brief warten, anstatt noch mal anzurufen...

[away]

hast du eine nachricht bekommen, dass der antrag an den gutachter gegangen ist? nur dann sind es fünf wochen. ohne gutachter sind es - glaube ich - nur drei wochen. ich hatte nach über sieben wochen eine ablehnung von meiner krankenkasse bekomen. bin in widerspruch gegangen und habe sofort die zusage erhalten. die wussten ja, dass sie damit nicht durchkommen. im prinzip musst du dir also keine sorgen machen. allerdings hatte mich das auch ganz schön gestresst. es ist ja wichtig,dass wir uns nicht auch noch darüber gedanken machen müssen. hat ja einen grund, dass wir eine therapie machen und wahrscheinlich rechnen die krankenkassen damit, dass die meisten patienten nicht die kraft haben, widerspruch einzulegen.
hast du dir genau notiert, welche mitarbeiterin dir den eingang bestätigt hat und an welchem tag?
ich drücke dir die daumen.

away

[AdoLife]

Als ich angerufen und nach dem Stand der Bearbeitung gefragt habe, hieß es, dass es aus Krankheitsgründen nicht bearbeitet wurde und jetzt an den Gutachter geht. Die Frist geht aber doch ab Antragseingang und nicht ab dem Moment wo die sich mal erbarmen das weiterzuleiten, oder?

es ist ja wichtig,dass wir uns nicht auch noch darüber gedanken machen müssen. hat ja einen grund, dass wir eine therapie machen und wahrscheinlich rechnen die krankenkassen damit, dass die meisten patienten nicht die kraft haben, widerspruch einzulegen.

Ja, genau das Und viele wissen es sicher auch nicht.

hast du dir genau notiert, welche mitarbeiterin dir den eingang bestätigt hat und an welchem tag?
ich drücke dir die daumen.

Da meine Thera das abgeschickt hat, hab ich halt kein genaues Eingangsdatum :( Ich persönlich geb auch nur noch alles vor Ort mit schriftlicher Quittungs des Eingangs und Kopie jeder einzelnen Seite ab seitdem ein Antrag "verloren" ging. Angerufen habe ich am 29.12, es hieß die Kollegin, die das bearbeitet (den Namen habe ich) sei nicht da ich erreiche sie morgen. Am folgenden Tag rief ich wieder an und sie war wieder nicht da, aber die gleiche Person am Telefon (deren Namen habe ich leider nicht aber die Durchwahl... :( ) und die meinte der Antrag liege vor und sie kümmert sich drum, dass es an den Gutachter geht. Dann hab ich letzten Freitag noch mal angerufen, hatte wieder jemand anderes dran, aber es gäbe nix neues ich würde dann Post bekommen. Nun würde ich am liebsten wieder anrufen, aber taktisch cleverer ist vielleicht sich gedulden, dass die Frist auf jeden Fall drüber ist.

[away]

ruf nicht mehr an und zähl die tage. frag deine therapeutin, wann sie den antrag hingeschickt hat. mit gutachter sind es fünf wochen. und es ist egal, ob es am 29.12. noch bei der kollegin lag. der tag des eingangs zählt. den kannst du dir ja so ungefähr ausrechnen, wenn du weißt, wann die therapeutin es abgeschickt hat.
liebe grüße
away

[AdoLife]

Ich hab sie schon gefragt. Sie meinte der Antrag sei vom 1.12 und sie habe ihn Mitte der Woche abgeschickt... da wir uns aber immer montags sehen, kann das irgendwie nicht hinkommen....

*Tagebuch durchsuch*

Den Bericht zu lesen bekam ich am 30.11 und weil es mir so schlecht ging für die folgende Woche dann noch einen Termin. Also kann das doch so in etwa hinkommen.... hmm... aber selbst wenns die Woche darauf war, wären 5 Wochen jetzt um.

Mal sehn was sie am Montag sagt... bin ja heilfroh, dass ich trotzdem Termine bekomme, sonst hätte ich das gar nicht überstanden

[AdoLife]

Ich hatte soeben eine Nachricht der Krankenkasse auf der Mailbox, dass der Gutachter die Therapie NICHT befürwortet. Ich solle mich melden und unterschreiben, dass Sie das Gutachtn einsehen können. Ich glaub das grad nicht. Das ist alles ein schlechter Albtraum. Das kann doch nicht sein. ich versteh das nicht. Ich weiß nicht wie es jetzt weiter gehen solll. Ist die Frist überhaupt durch so eine Mailbox Nachricht gewahrt? Sidn die 5 Wochen nicht eh schon überschritten? Das kann doch nicht sein, dass alle sagen ich brauche weiter Therapie und ein Gutachter, der mich nicht kennt das ablehnt. Und was ist mit den Stunden die ich jetzt hatte? Ich hab doch gar nicht das Geld um das selbst zu bezahlen? Wie soll es nur weiter gehen? Ich komme alleine nicht klar. Ich weiß nicht wie ich das überstehen soll. Ich bin grad völlig am Ende...

Habe das gleiche der Therapeutin geschrieben... und mittlerweile auch auf die Mailbox gesprochen... ich hoffe sie meldet sich heute noch.... ich pack das nicht :(

[saffiatou]

Hallo Ado,

das tut mir leid zu lesen. Was die Wahrung der Fristen angeht, würde ich mal bei dem Sozialverband oder
der VdK (Unabhängige Patientenberatung, Anwalt...)nachfragen, ob die Krankenkasse, das richtig gemacht,
hat, denn ich kann mir nicht vorstellen, daß eine Nachricht auf einer Mailbox rechtmäßit ist.

Drücke die Daumen, daß Du doch noch zu Deiner Therapie kommst.

Alles Gute, Saffia

[AdoLife]

Ich hab grad noch mal in den GEsetzestext geschaut, da steht ganz klar

§ 13 Kostenerstattung

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in
Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst),
eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für
erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt
innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat
die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann
die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig
schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich
Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen
Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen
nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des
Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Das ist so ein kranken System.

[AdoLife]

Unabhängige Patientenberatung sagt auch es ist eine schriftliche ablehnung notwendig sonst ist die Frist nicht gewahrt.

[AdoLife]

So meinen Widerspruch habe ich per Einschreiben abgschickt und mich dabei an der Vorlage der BPtK orientiert. Jetzt heißt es irgendwie die Zeit bis Montag überstehen. Für heute erst mal Schlaftablette. Hoffe sie wirkt, denn manchmal bin ich so aufgewühlt, dass selbst das mich nicht mehr ausknockt.

[AdoLife]

Sachbearbeiterin der Krankenkasse hat mich grad angerufen. Da ich grad wieder minimal stabiler bin - zwar total am zittern beim Telefonat aber immerhin wieder klare Worte rausgebracht - habe ich es geschafft ihr mal ganz sachlich klarzumachen, dass es nicht sehr einfühlsam ist so eine Nachricht Freitags nachmittags auf den AB zu sprechen und sie hat sich sogar entschuldigt. Das hat man auch selten...

Aber die wollte mir auch wie ihre Kollegin einreden die 5 Wochen Frist bezieht sich nicht aufs Kostenerstatungsverfahren. Warum heißt der Paragraph dann Kostenerstattung? Komisch dass sie mir aber keine andere Gesetzesgrundlage nennen konnte...

Mein Widerspruchs Einscheiben ist immer noch nicht dort angekommen. Werd dann wohl Samstag noch persönlich hin müssen. Auf die Post ist auch mal wieder Verlass.

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