Kostenerstattung PT von der KK abgelehnt - Widerspruch

[Woman]

Hallo,

ich habe folgendes Problem und weiß nicht so wirklich, wie ich weiter verfahren kann:

Seit Anfang September 2009 bin ich erfolglos auf der Suche nach einem PT,
Wartezeiten ca. 1 Jahr, stehe auf Warteliste usw.

Nach meinem totalen Zusammenbruch Ende August habe ich meinen Hausarzt konsultiert, der sofort eine REHA-Maßnahme beantragt hat. In der REHA war ich von Januar bis März dieses Jahres acht Wochen lang. Meine dortige Bezugstherapeutin riet dringend zu einer Weiterbehandlung einer ambulanten PT.

Jetzt habe ich einen PT gefunden, der leider nur im Kostenerstattungsverfahren abrechnet. Ich habe also einen Antrag bei meiner Krankenkasse auf Übernahme der Kosten gestellt mit allen erforderlichen Unterlagen, meine Liste mit den sechs Kontakten der PT mit Datum, eine Notwendigkeitsbescheinigung meines Hausarztes sowie der Entlassungsbericht meiner REHA-Therapeutin. Außerdem hat inzwischen ein Erstgespräch bei dem PT ohne Kassenzulassung stattgefunden, der ebenfalls ein Schreiben der Notwendigkeit an meine KK geschickt hat. Dieser Therapeut hätte SOFORT einen Therapieplatz für mich.

Bei diesem Erstgespräch stimmte die Chemie sofort auf beiden Seiten, der PT unterstützt mich moralisch per Telefon und Mailkontakt und hätte SOFORT einen freien Therapieplatz für mich. Die langwierige, erfolglose und nervenaufreibende Suche hätte nach acht Monaten endlich ein Ende.

Die Krankenkasse hat meinen Antrag auf Übernahme der Kosten abgelehnt und mir ihrerseits zwei PT vorgeschlagen! Beide sind prakt. Ärzte, der Eine mit Zusatzausbildung PT, bei dem Anderen kann ich gar nichts über dessen Therapieausbildung finden. Außerdem sind beide Ärzte am anderen Ende der Stadt d.h. für mich ein Hin- und Rückweg von 40 km.

Ich möchte gegen die Ablehnung nun Widerspruch einlegen! Meine Fragen dazu:

Muss ich diese beiden Ärzte kontaktieren, obwohl ich mich nachweislich bereits bei 6 PT erfolglos um einen Therapieplatz seit acht Monaten bemüht habe? Muss ich mich einverstanden erklären mit den vorgeschlagenen Ärzten, die NUR eine Zusatzbezeichnung PT haben?
Ist mir ein Fahrtweg (ohne Auto) von 40 km zuzumuten (ortsnah)?
Ist eine Wartezeit von mehr als acht Monaten noch zumutbar?
Wie kann ich diese Punkte präzise in einen Widerspruch einbauen?

Hat hier jemand Erfolg mit solch einem Widerspruch gehabt?

Sorry, für die vielen Fragen, aber das Ganze ist für mich anstrengend und ich merke, dass ich nervlich schon wieder fertig bin. Nachdem ich nun seit neun Wochen aus der REHA bin, fühle ich mich wie vor Antritt der REHA. Ich brauche dringend einen Therapieplatz und hätte den ja auch.

Wäre echt dankbar für einige Gedankenanstöße oder eben eigene Erfahrungswerte.

LG, Woman

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[Jenny Doe]

Hallo Woman,

Mir geht es ähnlich, ich habe auch einen Antrag bei der Kasse eingereicht im Kostenerstattungsverfahren. Zusätzlich habe ich eigentlich noch Therapiesperre. Ich warte noch auf die Entscheidng der Kasse (und zittere). Aber zumindest habe sie schon mal in eine Einzelfallprüfung eingewilligt.

Ich kann dir leider nicht alle Fragen beantworten. Dazu kenne ich dich auch zu wenig, um dir Tipps geben zu können, wie du jetzt am besten argumentierst. Ich sage dir jetzt einfach mal, wie ich in meinem Falle argumentieren würde (bzw. bereits argumentiert habe). Vielleicht findest du analog was bei dir, was du anführen könntest (?)
Ich würde z.B. argumentieren (können), dass für mich eine Strecke von 40 Kilometer nicht möglich wäre, weil ich es ja gerade mal bis zur Thera um die Ecke schaffe, wegen meiner Angststörung. Ich bräuchte also erst mal eine Therapie, damit ich 40 Kilometer fahren könnte.
Was die Wartezeit angeht, so ist bei mir wie bei dir: sie hat sofort einen Therapieplatz frei. Ich habe bereits der Kasse gegenüber begründet, dass, je länger ich warte, sich meine Symptome verschlechtern und zudem mein Studium auf der Kippe steht, da ich, mit diesen Angstzuständen, unmöglich mein Praktikum absolvieren kann.
Als Begründung, warum ich ausgerechnet die Therapeutin haben will habe ich angeführt, dass sie eine der weniger Therapeuten ist, die noch Konfrontationstherapie anbieten. vielleicht bietet auch Dein Thera was an, was du brauchst, was die andere nicht anbieten?

Leider kann ich dir nicht mehr Tipps geben. Ich hoffe, ich konnte dir dennoch ein wenig helfen.

Viel Glück!

Gruß
Jenny

[lilly2204]

Hey zusammen

@woman. Also widerspruch einlegen ist schon mal gut. Schreibe genau auf wie es abgelaufen ist, was du eingereicht hast und alle Unterlagen vom Arzt. (empfehlungen zur Psychotherapie , etc)

Und schick das am besten DIREKT an den Vorstand der KK.

Eine PT ist unter deinen Voraussetzungen normalerweise KEINERLEI Problem. Und die KK hätte (der kassensatz wird eig immer erstattet) den Antrag schon längst bewilligen können und auch dürfen im rahmen einer Einzelfallentscheidung.

Ich weiss nicht wo du versichert bist aber wenn deine Krankenkasse bemüht ist ihre Versichtern zu halten wird ein Widerspruch direkt an den Vorstand gewendet am meisten bringen.

[Jenny Doe]

Hallo Woman,

heute erschienen:

Halbes Jahr Wartezeit für Psychotherapie ist zu lang
http://www.maerkischeallgemeine.de/cms/ ... -lang.html

Düsseldorf (dpa/tmn) - Psychotherapeuten mit einer Kassenzulassung sind mitunter lange ausgebucht. Wartezeiten von mehr als einem halben Jahr müssten Patienten jedoch nicht tolerieren, erläutert die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen in Düsseldorf im neuen Ratgeber "Psychotherapie".

In solchen Fällen übernehme die Kasse normalerweise auch die Kosten für nicht kassenzugelassene Therapeuten.
(...)

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[Woman]

Guten Morgen und danke für eure Antworten!

Habe die ganze Nacht nicht geschlafen und gedanklich an meinem Widerspruch 'gefeilt'. Ich habe einige Argumente, die ich anführen kann. Das Dumme ist nur, dass die KK nun plötzlich zwei Ärzte ausgräbt am anderen Ende der Stadt und bei Einem über dessen Qualifizierung als PT im gesamten Internet gar nichts zu finden ist. Telefonisch wird mir da keine Auskunft von der Praxis erteilt, das finde ich schon unseriös.

@Jenny Doe
Der Artikel sagt im Grunde nichts Neues aus, weil man das Recht auf eine zeitnahe Therapie hat, was sechs Wochen bis höchstens drei Monate bedeutet. Trotzdem lässt sich diese Pressemeldung von heute gut in den Widerspruch einbauen.
Eine Therapie, um zur Therapie zu kommen, da mußte ich doch lachen, auch wenn es nicht lustig ist. Ich kann mich ohne Probleme draußen bewegen, allerdings steige ich in keine U-Bahn
Ich wünsche Dir in Deiner Angelegenheit viel Erfolg! Kannst ja mal berichten, wenn Du Genaueres weißt.

@lilly
Den Widerspruch an den Vorstand zu schicken, daran habe ich auch schon gedacht, zumal meine Ablehnung keinen Namen eines Sachbearbeiters trägt und lediglich das Service-Team angegeben ist, könnte also jeder geschrieben haben. Ein Anruf bei der KK, kurz bevor die Ablehnung kam, ließ mich auch stutzig werden, weil die Mitarbeiterin doch sehr auf die persönliche Schiene glitt, von wegen, ob mir die REHA denn nichts gebracht hätte usw. Unprofessionell oder Strategie?

[lilly2204]

ich würde sagen eher unprofessionell. Aber gut , sowas ist leider oft so in unsern kassen das die eine Hand nicht weiss was die andre macht und der eine Sachbearbeiter sich mehr bemüht einem Versichtern zu helfen und der andre eben (trotz Möglichkeiten) ablehnt.

Also dirkekt an den Vorstand schicken. Gerade etwas kleinere kassen sind doch sehr um Ihre Versichterne bemüht und ein zufriedener Versichterter empfiehlt so eine Kasse dann auch auch gerne weiter.

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