Kostenerstattung für einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz

[DinaLeaRachel]

Hallo!

Ich stelle mich kurz einmal vor: Ich bin Dina, Mitte 40 und möchte jetzt erstmalig eine Psychotherapie in Form einer tiefenpsychologischen fundierten Psychotherapie im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie beginnen. Dazu riet mir meine Schmerztherapeutin an der hiesigen Universitätsklinik. Ich bin gesetzlich krankenversichert.

Wir Ihr ja sicherlich alle wisst, gibt es in Deutschland viel zu wenige Psychotherapeuten mit Kassensitz. Nachdem ich direkt über die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung ein Erstgespräch bei einer ärztlichen Psychotherapeutin vermittelt bekam, war ich frohen Mutes. Die Therapeutin brachte mir großes Verständnis für meine Rückenschmerzen entgegen und sagte mir, dass sie selbst Jahrzehnte, auch ob ihrer täglich ausschließlich sitzenden Tätigkeit, an starken Rückenschmerzen gelitten habe. Leider ginge sie in zwei Jahren in Ruhestand und würde keine neuen Patienten mehr aufnehmen. Sie gäbe lediglich Termine für Erstgespräche frei, wenn einer ihrer Patienten absage. Sehr schade, aber gut. Ich musste weitersuchen.

Nun habe ich über drei Monate die Terminservicestelle kontaktiert, die sogar im Umfeld von 100 Kilometern suchte und auch viele Psychotherapeuten selbst kontaktiert. Alle Daten der Kontaktaufnahme hatte ich mir notiert. Nur eine Praxis war überhaupt bereit, mich auf eine Warteliste zu setzen. Wartezeit: ca. 1 Jahr

Nun bin ich der Auffassung, dass ich alle Möglichkeiten der Suche nach einem Therapeuten mit Kassensitz ausgeschöpft habe und habe daher gestern über 6 Stunden an einem Antrag auf Kostenerstattung für einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz gefeilt, den ich morgen abschicken möchte. Eine Bekannte, die selbst Psychotherapeutin ist, hatte mir einen ehemaligen Kollegen empfohlen, den sie therapeutisch und kollegial für großartig hält. Er ist zum einen Arzt und ursprünglich Facharzt für Chirurgie und Intensivmedizin, bevor er dann seine Facharztausbildung in Bezug auf Psychotherapie absolvierte, arbeitete lange in einer Privatklinik und ist Experte für Schmerz und Psychosomatik. Er hat sich nun mit über 60 selbstständig gemacht, hat natürlich keinen Kassensitz, aber noch Kapazitäten. Ich hatte mit ihm bereits einen tollen E-Mail-Kontakt. Er würde gerne ein kostenpflichtiges Erstgespräch mit mir führen und ggf. probatorische Sitzungen und ggf. auch eine Therapie in Form der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie abhalten.

Meine Bekannte hat auch keinen Kassensitz, aber immer wieder auch Patienten, denen sie bei Anträgen auf Kostenerstattung hilft. Sie berichtete mir, dass es trotz eindeutiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts immer schwieriger wird, eine Kostenerstattung zu erreichen.

Ich muss dazu sagen, dass ich mich von Widrigkeiten nicht abhalten lasse, bin auch selbst Juristin und auch im Sozialversicherungsrecht tätig.
Vermutlich werde ich auch eine Ablehnung meines Antrages erhalten. Ich frage mich, ob es günstiger ist, ein Widerspruchsverfahren zu führen und dann ggf. in ein einstweiliges Rechtschutzverfahren zu gehen oder nach einem Ablehnungsbescheid direkt das Sozialgericht um einstweiligen Rechtschutz zu ersuchen.

Gibt es hier Erfahrungswerte? Hintergrund meiner Gedanken ist, dass die Therapeutin beim Erstgespräch aufführte, dass eine Therapie zeitnah beginnen möge. Nun simd aber bereits 3,5 Monate verstrichen. Bis mein Antrag beschieden sein wird, wird es ca. weitere 6 Wochen dauern. Ein anschließendes Widerspruchsverfahren würde ca. drei Monate dauern.
Habt Ihr Erfahrung, wie die Widerspruchsstellen der KV entscheiden?

Ich merke, dass mich der Schmerz immer weiter belastet und immer weitere schmerzende "Baustellen" am Körper entstehen. Ich bin zwar in top medizinischer Betreuung, mache selbst Physiotherapie und Sport etc., trotzdem merke ich, dass ich dringend thetapeutische Hilfe benötige.

Falls Ihr mir Eure Erfahrungen berichten könntet, wäre ich Euch sehr dankbar!

Liebe Grüße
Dina

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[DiemitdemHundgeht]

Meine Erfahrung ist, dass es stark auf die Krankenkasse ankommt. Von den bekannten größeren habe ich schon oft gehört, dass pauschal abgelehnt wird, weil sie sich drauf verlassen, dass kein Patient den Nerv hat sich vor Gericht mit ihnen zu streiten. Bei meiner Krankenkasse war es damals allerdings kein Problem. Ich hatte einfach nachgefragt wie es aussieht, sie sagten mir, dass ich x Ablehnungen nachweisen müsste und schickten mir sogar ein fertiges Formular zum ausfüllen.

[DinaLeaRachel]

Lieben Dank für Deine Antwort!

Die Situation hat sich wohl seit der Pandemie extrem verschlechtert. Es gab auf die eh schon überlasteten Therapeuten mit Kassensitz einen Run, da es vielen in der Pandemie durch Isolation schlecht ging.

Jetzt brechen auch noch viele Mütter ein, die wegen der Belastung in der Pandemie keine Kraft mehr haben. Es kommen Geflüchtete aus der Ukraine, die traumatisiert sind und Hilfe benötigen und in immer mehr Menschen wächst eine Kriegsangst. Es ist alles bitter! Meine Bekannte sagte mir, dass selbst Menschen, die hochgradig suizidal sind, dezeit 4 Wochen auf einen Platz in der Psychatrie warten müssen.

Es müssen endlich mehr Kassensitze geschaffen werden. 90 Prozent der in Deutschland lebenden Menschen sind gesetzlich versichert.

[alatan]

Hallo DinaLeaRachel,

zur Zeit werden gerade Psychosomatische Institutsambulanzen (PsIA) aufgebaut, weil die gesundheitspolitischen Bedingungen das neuerdings erlauben, zumeist an bestehenden Psychosomatischen Kliniken. Dort werden auch Psychotherapien angeboten, die besonders auf Pat. mit psychosomatischen Problemen u./o. zusätzlichen körperlichen Erkrankungen ausgerichtet sind.

Gruß, alatan

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[DinaLeaRachel]

Hallo Atalan,

vielen Dank für Deine Antwort!
Das wusste ich noch nicht.

Im Sommer werde ich erst einmal eine stationäre Schmerztherapie durchführen. Dort wird es auch ein Gesprächsangebot mit Therapeuten geben.

Viele Grüße

Nadine

[lisbeth]

und habe daher gestern über 6 Stunden an einem Antrag auf Kostenerstattung für einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz gefeilt, den ich morgen abschicken möchte.

Weil es aus deinem Text nicht ersichtlich wird, kurz der Hinweis: Den Antrag auf Kostenerstattung musst du für die Behandlung bei einem konkreten Therapeuten stellen, der wiederum muss schriftlich bestätigen, dass er einen Behandlungsplatz für dich frei hat. Die Krankenkasse stellt dir keinen Blankobescheid aus, sondern immer ganz konkret für die Behandlung bei einem bestimmten Therapeuten, dh das muss im Antrag schon drinstehen, bei wem du die Therapie machen willst. (Ist bei der regulären kassenfinanzierten Therapie idR nicht anders).
Die Indikation für Psychotherapie von der Schmerztherapeutin (am besten mit Dringlichkeit) ist in dem Zusammenhang sicherlich auch hilfreich, falls du in psychiatrischer Behandlung bist, wäre das auch nicht verkehrt, wenn du auch einen Brief des/der Psychiater/in dem Antrag beifügst. Schlagworte wie "drohende Chronifizierung" deiner Schmerzproblematik schaden sicherlich auch nicht...

Ich glaube die Bundespsychotherapeuten-Kammer hat eine Art Anleitung dazu, was bei einem Antrag für das Kostenerstattungsverfahren alles benötigt wird und wie man das gut formuliert...

Alles Gute und viel Erfolg!

Edit: Vor dem Hintergrund empfiehlt es sich, bei den Probatorikstunden selbst in Vorleistung zu gehen und dir das Geld dann im Rahmen der Erstattung auch wieder zu holen. Wenn das für dich ein finanzielles Problem sein sollte, dann frage bei der Krankenkasse nach, wie sie dir in solchen Fällen eine angemessene Probatorik ermöglichen können. Wichtig: Lass dich nicht vom Callcenter abwimmeln, sondern versuche mit dem zuständigen Fachbereich verbunden zu werden.

Ich habe die Erfahrung gemacht (eine der größeren KK in D), dass es da durchaus Ermessensspielräume gibt, ist zT auch Glückssache, an wen aus dem Fachbereich man gerät. Bei mir hatte die KK zB auf Nachfrage auf einen ausführlichen Bericht beim Verfahrenswechsel verzichtet, den die neue Therapeutin eigentlich hätte einreichen müssen.

[Gespensterkind]

Ich kenne das übrigens auch so, dass man nachweisen muss, dass man xxx Ablehnungen erhalten hat. Und der Arzt, der die Indikation zur PT stellt muss was Aussagekräftiges schreiben, warum Du nicht noch länger warten kannst.

[DinaLeaRachel]

und habe daher gestern über 6 Stunden an einem Antrag auf Kostenerstattung für einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz gefeilt, den ich morgen abschicken möchte.

Weil es aus deinem Text nicht ersichtlich wird, kurz der Hinweis: Den Antrag auf Kostenerstattung musst du für die Behandlung bei einem konkreten Therapeuten stellen, der wiederum muss schriftlich bestätigen, dass er einen Behandlungsplatz für dich frei hat. Die Krankenkasse stellt dir keinen Blankobescheid aus, sondern immer ganz konkret für die Behandlung bei einem bestimmten Therapeuten, dh das muss im Antrag schon drinstehen, bei wem du die Therapie machen willst. (Ist bei der regulären kassenfinanzierten Therapie idR nicht anders).
Die Indikation für Psychotherapie von der Schmerztherapeutin (am besten mit Dringlichkeit) ist in dem Zusammenhang sicherlich auch hilfreich, falls du in psychiatrischer Behandlung bist, wäre das auch nicht verkehrt, wenn du auch einen Brief des/der Psychiater/in dem Antrag beifügst. Schlagworte wie "drohende Chronifizierung" deiner Schmerzproblematik schaden sicherlich auch nicht...

Ich glaube die Bundespsychotherapeuten-Kammer hat eine Art Anleitung dazu, was bei einem Antrag für das Kostenerstattungsverfahren alles benötigt wird und wie man das gut formuliert...

Alles Gute und viel Erfolg!

Edit: Vor dem Hintergrund empfiehlt es sich, bei den Probatorikstunden selbst in Vorleistung zu gehen und dir das Geld dann im Rahmen der Erstattung auch wieder zu holen. Wenn das für dich ein finanzielles Problem sein sollte, dann frage bei der Krankenkasse nach, wie sie dir in solchen Fällen eine angemessene Probatorik ermöglichen können. Wichtig: Lass dich nicht vom Callcenter abwimmeln, sondern versuche mit dem zuständigen Fachbereich verbunden zu werden.

Ich habe die Erfahrung gemacht (eine der größeren KK in D), dass es da durchaus Ermessensspielräume gibt, ist zT auch Glückssache, an wen aus dem Fachbereich man gerät. Bei mir hatte die KK zB auf Nachfrage auf einen ausführlichen Bericht beim Verfahrenswechsel verzichtet, den die neue Therapeutin eigentlich hätte einreichen müssen.

Kurze Frage:
Ich sehe, Du hast Deinen Beitrag editiert. Wie funktioniert dies? Kann ich meinen Beitrag im Nachgang ändern und etwas hinzufügen?

[DinaLeaRachel]

Seltsam, meinen letzten Beitrag kann ich abändern.

[lisbeth]

Kurze Frage:
Ich sehe, Du hast Deinen Beitrag editiert. Wie funktioniert dies? Kann ich meinen Beitrag im Nachgang ändern und etwas hinzufügen?

Es gibt einen (kurzen) Zeitraum unmittelbar nach dem Abschicken, wo das möglich ist. Wie lange genau weiß ich nicht, ich glaube ca. 15 oder 20 Min.

[DinaLeaRachel]

Kurze Frage:
Ich sehe, Du hast Deinen Beitrag editiert. Wie funktioniert dies? Kann ich meinen Beitrag im Nachgang ändern und etwas hinzufügen?

Es gibt einen (kurzen) Zeitraum unmittelbar nach dem Abschicken, wo das möglich ist. Wie lange genau weiß ich nicht, ich glaube ca. 15 oder 20 Min.

Lieben Dank, Lisbeth!

Ich habe jetzt dreimal den gleichen Betrag verfasst, der jedesmal ins Nirvana verschwunden ist.

Kann man das Forum nicht optimieren? Die Technik ist überhaupt nicht für das Smartphone optimiert.

Ich muss leider ins Bett!

Ich melde mich demnächst!

[lisbeth]

Ich habe jetzt dreimal den gleichen Betrag verfasst, der jedesmal ins Nirvana verschwunden ist.

Dass Beiträge verschluckt werden kommt meistens vor, wenn deine Session abgelaufen ist, dann musst du dich neu einloggen. Bei mir geht es auf Firefox dann meistens problemlos, dass ich dann über den zurück-Pfeil im Browser auf meinen vorher verfassten Beitrag komme. Ansonsten sicherheitshalber kopieren, bevor du abschickst. Dann hast du es zur Sicherheit im Zwischenspeicher...

Kann man das Forum nicht optimieren? Die Technik ist überhaupt nicht für das Smartphone optimiert.

Der Admin (kein hauptberuflicher IT-ler) betreibt das nebenbei in seiner Freizeit. Kannst dich sicherlich gerne aktiv mit deinem Know-How einbringen!

[DinaLeaRachel]

Hallo Lisbeth, hallo Gespensterkind,

ich habe mich entschlossen, noch "Anne Will" zu schauen ...

Leider fehlt mir die IT-Kompetenz, das ja eben bewiesen wurde ...
Sollte der Admin eine neue Oberfäche einführen wollen und dafür Geld benötigen, spende ich gerne!

Ich schreibe jetzt vor und kopiere den Text dann ins Forum!

Ich habe meinen Antrag konkret namentlich in Bezug auf den ärztlichen Psychotherapeuten ohne Kassensitz gestellt.

Ich ging nach Sichtung der Rechtsprechung davon aus, dass nach Einführung eines verpflichtenden therapeutischen Erstgespräches, in dem eine Verdachtsdiagnose gestellt wird und ein Zeitrahmen festgelegt wird, in dem eine Therapie beginnen soll, eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit einer Therapie nicht mehr erforderlich ist, genauso wie eine Dringlichkeitsbescheinigung.

Bei mir wurde eine Verdachtsdiagnose gestellt.

Als Zeitrahmen für einen Therapiebeginn wurde "zeitnah" festgelegt. Die Rechtsprechung legt dies dergestalt aus, als dass ein Zeitraum, der drei Monate überschreitet, nicht mehr zeitnah ist. Wenn ich den Bescheid meiner KV erhalten haben werde, werden vermutlich 5 Monate nach Erstgespräch vergangen sein.
Da ich selbst nach Therapeuten mit Kassensitz gesucht habe und die Terminservicestellen kontaktiert habe, müsste aus meiner Sicht der Beleg des Systemversagens, das das BSG fordert, erbracht worden sein.

Ich bin nicht in psychiatrischer Behandlung und auch selten arbeitsunfähig.

Ich habe die Mittel, ein Erstgespräch bei einem Therapeuten ohne Kassensitz und auch probatorische Sitzungen bei ihm auf eigene Rechnung zu zahlen.

Das mache ich aber bewusst nicht, da die Rechtsprechung in den letzten Jahren Klägern häufig vorgeworfen hat, dass sie sich im Vorfeld 'innerlich' schon auf den von ihnen gewählten Therapeuten ohne Kassensitz festgelegt hatten und letzlich nicht mehr daran interessiert waren, einen Therapeuten mit Kassensitz zu zahlen.

Ich hoffe, dass ich nicht in gerichtliche Verfahren muss. Da ich selbst im Sozialrecht für eine Behörde tätig bin und sowohl den Direktor des hiesigen Sozialgerichts als auch viele der anderen Richter dort kenne, habe ich keine Lust, dass man dort weiß, dass ich eine Therapie beginnen möchte, gerade weil ich in leitender Funktion tätig bin.

Ich will aber weder 10.000 Euro selbst zahlen, noch ewig auf einen Therapieplatz warten. Was ist, wenn der Therapeut, den ich dann vielleicht in 11 Monaten aufsuchen kann, nicht zu mir passt? Dann suche ich noch ein weiteres Jahr?

Ich muss jeden Tag Kraft aufwenden, um mit meinen Schmerzen arbeiten zu können. Ich leite eine große Abteilung, muss gute Arbeitsergebnisse vorweisen  und muss mich somit auch um die somatischen und psychischen Erkrankungen meiner Mitarbeiter kümmern. Wie lange ich das ohne therapeutische Unterstützung noch können werde, weiß ich nicht.

Mal sehen, wie es weiter gehen wird ...

Lieben Dank fürs Daumendrücken!

[Pianolullaby]

wieso überlegst du nicht, erstmal Supervision von der Firma beantragt zu bekommen?

[Sinarellas]

Ich bin mir nicht sicher ob die emotionalen Passagen wirklich Relevanz haben für dein Vorhaben. Ich würde wohl die Strukturierung ändern und vorallem Bezug auf die bereits abgelehnten Plätze nehmen, diese Nachweisen und auf die chronifizierung mit weiteren Klinikaufenthalten ohne ambulante Betreuung nehmen. Dazu noch sämtliche andere bereits genutzten Anlaufstellen dokumentieren und zeitlich in verbindung bringen. Die Drohung mit gerichtliches verfahren würde ich im ersten Schreiben rauslassen und dessen berufliche Konseuqenzen ebenfalls. Vorher würde ich mit deinem persönlichen Berater der KK ein persönliches Gespräch zum Vorfühlen ausmachen, damit signalisiert wird: Ich habe alles versucht und erbitte Hilfe in der Situation. Zusätzlich würde ich prüfen ob die verdachtsdiagnose in eine Diagnose durch einen Diagnostiker geändert werden kann, das kann je nach Diagnose auch ohne einen festen Therapieplatz erreicht werden.

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